Клинические протоколы

Клинические протоколы по ведению и лечению

Миомы матки

 

 

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

КР  –  Кыргызская республика

КГМА – Кыргызская государственная медицинская академия

КГМИПиПК – Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и переквалификации кадров

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РМИЦ – Республиканский медико-информационный центр

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования

FIGO – Международная федерация акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

АМК – аномальные маточные кровотечения

ММК – межменструальное маточное кровотечение

 

ВВЕДЕНИЕ

В Кыргызской Республике проблемы, связанные с такими заболеваниями как миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, аномальные маточные кровотечения всех возрастных групп женщин и, в особенности в подростковом возрасте, являются актуальными и привлекают внимание не только акушеров-гинекологов и подростковых гинекологов, но и врачей других специальностей. Вопросы лечения и реабилитации пациенток с кровотечениями, симптомом, объединяющим все нозологии, вошедшие в протокол, важны, поскольку рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции, что особенно важно для растущего организма (девочки-подростки). В Кыргызской республике официальных статистических данных о распространенности аномальных маточных кровотечений у подростков нет.

По данным мировой литературы лейомиома развивается у 50-60% женщин, причем в возрасте 50 лет ее частота достигает 70%. В 30% случаев миома вызывает развитие осложнений в связи с патологическим маточным кровотечением и развитием анемии или сдавлением органов таза. По меньшей мере шестидесяти процентам женщин с маточными кровотечениями на фоне лейомиомы матки до 90-х годов прошлого столетия проводилась операция гистерэктомия. С внедрением операции миомэктомии число гистерэктомий начало снижаться. В современных условиях приоритетным направлением является органосохранение, так как любое оперативное вмешательство связано со значительным риском осложнений и нереализованной репродуктивной функцией. Появились средства, которые в значительной степени снижают симптоматику опухоли и дают возможность реализации репродуктивной функции.

Данный протокол создан для выработки единой стратегии в диагностике и лечении лейомиомы матки, а также упорядочения имеющихся сведений о методах ее лечения с учетом современных доказательств. В нем описано несколько вариантов лечения лейомиомы матки, но работники здравоохранения всех уровней оказания медицинской помощи должны помнить, что женщина сама определяет, какой метод лечения является успешным для нее и выбирает лечебное учреждение [1].

В Кыргызской республике официальный учет заболеваемости и распространенности лейомиомы матки ведется с 2011 года. В течение последних лет отмечается рост частоты данного заболевания. По данным справочника РМИЦ в 2011 году всего было зарегистрировано 1423 больных, а в 2015 – 1799. По неофициальным данным заболеваемость и распространенность лейомиомы матки в КР гораздо выше.

Гиперпластические процессы эндометрия требуют внимания врачей в связи с онкологической настороженностью, поскольку вопрос о возможности малигнизации различных вариантов гиперплазии эндометрия не имеет окончательного ответа. По данным Королевского Колледжа акушеров-гинекологов Великобритании частота гиперпластических процессов эндометрия, по меньшей мере, в три раза выше, чем рака эндометрия и, если эту патологию не лечить, то она может прогрессировать в рак [3]. К сожалению, официальных статистических данных по заболеваемости гиперпластическими процессами в эндометрии в КР нет.

Эти широко распространенные гинекологические заболевания при отсутствии стандартизованного подхода к их ведению и лечению могут приводить к утяжелению состояния пациентов и инвалидизации.

 

Определение

Миома матки (другое название — лейомиома или фибромиома) — форма доброкачественных опухолей матки, представляющие собой моноклональные опухоли гладкой мускулатуры матки, которые берут начало из миометрия. Представлены большим количеством внеклеточного матрикса (ВКМ), содержащего коллаген, фибронектин и протеогликаны.

Код по МКБ 10

D 25 – лейомиома матки

D 25.0 – подслизистая лейомиома матки (0 - 2)

D 25.1 – интрамуральная лейомиома матки (2 – 5)

D 25.2 – субсерозная леймиома матки (6,7)

D 25.9 – лейомиома матки неуточненная (8)

 

Факторы риска [2]

1. Возраст менее 35 лет
2. Поздняя беременность (не ранее третьей декады жизни)
3. Раннее менархе
4. Генетические факторы
5. Регулярное употребление кофеина
6. Ожирение
7. Употребление диеты, богатой красным мясом
8. Афроамериканская раса (данных по монголоидной расе в качестве фактора риска нет)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наряду с существованием множества классификаций, самой последней является классификация FIGO (Munro et al., 2011), которая описывает 8 типов миомы, а также гибридный класс (сочетание двух типов миомы) (рис. 1). Поскольку различные типы миомы нередко развиваются одновременно (в зависимости от локализации), данная классификация отражает более характерное распространение миомы в виде «карты».

Рисунок 1. - Классификация миомы матки.

0 = внутриполостная, на ножке;

1 = субмукозная, <50% интрамуральная;

2 = субмукозная, ≥50% интрамуральная;

3 = контактирующая с эндометрием, 100% интрамуральная;

4 = интрамуральная;

5 = субсерозная, ≥50% интрамуральная;

6 = субсерозная, <50% интрамуральная;

7 = субсерозная на ножке;

8 = другие варианты.

Если указаны две цифры (например, 2-5), то первая цифра обозначает связь с эндометрием, а вторая цифра — связь с серозной оболочкой (например, 2-5 = субмукозная и субсерозная, в каждом случае менее половины диаметра расположено в эндометрии и брюшной полости соответственно).

При обнаружении опухоли через брюшную стенку или длины матки при ультразвуковом исследовании более 12 см. следует женщину направить на вторичный или третичный уровень оказания медицинской помощи (по выбору пациентки).

 

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЖЕНЩИНЕ ПОЛНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ДОСТУПНЫХ НА ТЕРРИТОРИИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ МЕТОДАХ

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Симптомами миомы могут быть межменструальные кровотечения (метроррагии), меноррагии (обильные menses), анемия, тазовая боль, симптомы объемных образований в брюшной полости и малом тазу - запоры и/или непроизвольное мочеиспускание, вздутие живота, деформация живота, бесплодие, привычное невынашивание, патология в родах.

Гинекологический осмотр

Увеличенная матка

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование является «золотым стандартом» диагностики миомы матки. Применение трехмерного изображения может помочь в изучении патологии миометрия в связи со способностью строить изображение матки во фронтальной плоскости.

НЕ позволяет диагностировать злокачественное новообразование с какой-либо определенностью.

Гистероскопия выполняется в следующих случаях:

- при получении спорных результатов УЗИ;

- для дифференциальной диагностики внутриполостных миом с крупными полипами эндометрия;

- для выполнения биопсии эндометрия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ может предоставить информацию о количестве миом, их размере, связи с полостью эндометрия и поверхностью серозной оболочки, а также границах в пределах нормального миометрия.

НЕ позволяет диагностировать злокачественное новообразование.

НЕ следует использовать в качестве первой линии диагностики.

Расширенная кольпоскопия выполняется перед хирургическим лечением миомы матки для выбора объема операции.

Прицельная биопсия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием (при отсутствии условий для проведения биопсии или нежелании пациентки необходимо произвести раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба (УД – 4)).

Развернутый анализ крови;

Исследование свертывающей системы крови для исключения заболеваний крови;

Исследование гормонов щитовидной железы при наличии симптомов патологии щитовидной железы;

 

ЛЕЧЕНИЕ

БЕССИМПТОМНАЯ МИОМА МАТКИ НЕ ТРЕБУЕТ ЛЕЧЕНИЯ, НО НУЖДАЕТСЯ В НАБЛЮДЕНИИ!

Наблюдение пациенток с бессимптомной миомой матки осуществляется 1 раз в год.

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЖЕНЩИНЕ ПОЛНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ДОСТУПНЫХ НА ТЕРРИТОРИИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ МЕТОДАХ

ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ ВРАЧ ДОЛЖЕН УЧИТЫВАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ЖЕЛАНИЕ ЖЕНЩИНЫ И ПРЕДОСТАВИТЬ ЕЙ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О РИСКАХ И ПОЛЬЗЕ КАЖДОГО МЕТОДА

 

Окончательной ясности в методах лечения миом нет, поскольку лишь несколько РКИ сравнивали различные варианты лечения миомы. Кроме того, отсутствуют данные по сравнительной эффективности данных методов с точки зрения будущей фертильности пациентки. К тому же в настоящее время получено недостаточно сведений о долговременных исходах у женщин, которые перенесли гистерэктомию в соответствии с показаниями.

На сегодняшний день на территории Кыргызской республики возможны три метода лечения миом матки:

• Хирургический

– гистерэктомия тотальная лапаротомным доступом,

– гистерэктомия субтотальная лапаротомным доступом,

– гистерэктомия тотальная лапароскопическим доступом,

– гистерэктомия субтотальная лапароскопическим доступом,

– гистероскопическая миомэктомия,

– лапароскопическая миомэктомия предпочтительна при миомах 6-7,

– лапаротомная миомэктомия.

• Медикаментозный (при отсутствии элементов атипии и миомах более 3 см. в диаметре).

– улипристала ацетат (схемы применения описаны ниже в зависимости от ситуации);

– левоноргестрелсодержащая внутриматочная спираль (возможно усиление кровотечения в первые 6 месяцев);

– оральные контрацептивы (КОК) (в случае отсутствия положительного эффекта в течение 3-х месяцев целесообразно отменить);

– норэтистерон 15 мг. в день с 5-го по 26 день цикла в течение 6 месяцев;

– гестагены.

При применении прогестагенов возможно наступление беременности, поэтому целесообразен прием КОК.

Вышеописанные методы лечения можно применять последовательно

– агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (в виду большого риска тяжелых побочных эффектов используются только в качестве подготовки к хирургическому вмешательству или когда все другие варианты лечения противопоказаны). Даназол не должен быть использован для лечения тяжелых маточных кровотечений.

• Рентгенохирургический  – эмболизация маточных артерий.

 

Рекомендуемые методы лечения в зависимости от предпочтений пациентки

Молодые бесплодные женщины репродуктивного возраста, желающие забеременеть.

Миомы типа 0

– пересечение ножки в ходе гистероскопии.

Миомы типа I

– до 3 см. в диаметре – гистероскопическая резекция;

– более 3 см. в диаметре или анемия (Hb < 100 г/л) даже при наличии опухоли до 3 см. в диаметре – предварительный прием улипристала ацетата 5 мг. (1 таблетка в день) по 3 месяца 2 курса или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, а затем гистероскопическая резекция;

– в случае восстановления уровня гемоглобина и исчезновения симптомов от гистероскопической резекции можно воздержаться.

Миомы типа II или множественные миомы типа II-V

– терапия улипристала ацетатом 5 мг. (1 таблетка в день) по 3 месяца 2 курса, затем возможны 4 вида исходов:

1. Снижение объема опухоли ≥ 50%
2. Снижение объема опухоли ≥ 25%, но < 50%    
3. Снижение объема опухоли < 25%              
4. Эффекта нет

Тактика ведения миомы в зависимости от исхода медикаментозного лечения у молодых бесплодных женщин репродуктивного возраста, желающих забеременеть.

1 и 2 исход – Рекомендовано планировать беременность: естественный метод или ЭКО

3 и 4 – Рекомендовано хирургическое лечение: миомэктомия

Молодые женщины репродуктивного возраста с наличием миом с клиническими проявлениями, которые желают сохранить фертильность, но не хотят планировать беременность.

Миомы типа 0

– пересечение ножки в ходе гистероскопии;

Миомы типа I, II или множественные миомы типа II-V

– вне зависимости от размера опухоли прием улипристала ацетата 5 мг. (1 таблетка в день) по 3 месяца 4 курса. В случае восстановления менструальной функции, уровня гемоглобина и отсутствия кровотечений по прошествии курса лечение прекратить.

При рецидиве симптомов медикаментозное лечение возобновить.

Хирургическое лечение не показано. При возникновении желания забеременеть ведение миомы проводить согласно пункту (1).

При отсутствии или недостаточном эффекте от лечения рассмотреть целесообразность хирургического вмешательства.

Тактика ведения миомы в зависимости от исхода медикаментозного лечения у молодых женщин репродуктивного возраста с наличием миом с клиническими проявлениями, которые желают сохранить фертильность, но не хотят планировать беременность:

1. Снижение объема опухоли ≥25%, отсутствие кровотечений – закончить лечение
2. Снижение объема опухоли ≤25% и/или имеются кровотечения – миомэктомия

Женщины с миомой без клинических симптомов, которые подвергаются процедуре ЭКО или выступают донорами ооцитов.

Миомы типа 0

– пересечение ножки в ходе гистероскопии;

Миомы типа I, II или множественные миомы типа II-V

– рекомендованы один или два курса медикаментозной терапии улипристала-ацетатом 5 мг. (1 таблетка в день) по 3 месяца для подготовки мио- и эндометрия к имплантации, особенно при интрамуральных миомах типа II-V.

Женщины в пременопаузе с миомой и клиническими проявлениями, без желания забеременеть, но желающие сохранить матку.

Миомы типа 0

– пересечение ножки в ходе гистероскопии;

Миомы типа I, II или множественные миомы типа II-V

– вне зависимости от размера опухоли прием улипристала ацетата 5 мг. (1 таблетка в день) по 3 месяца 4 курса По окончании курса и отсутствии симптоматики лечение прекратить. Наблюдение 1 раз в год. При возобновлении симптомов показано хирургическое лечение.

Тактика ведения миомы в зависимости от исхода медикаментозного лечения у женщин в пременопаузе с миомой и клиническими проявлениями, без желания забеременеть, но желающих сохранить матку:

1. Снижение объема опухоли ≥25%, отсутствие кровотечений ­– закончить лечение
2. Снижение объема опухоли ≤25% и/или имеются кровотечения – миомэктомия, гистерэктомия, эмболизация маточных артерий

 

ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ МИОМЫ МАТКИ НА ЭНДОМЕТРИОЗ И АДЕНОМИОЗ НЕ УСТАНОВЛЕНО!

 

Приложение 1

Информационный лист для женщин о потенциальных побочных эффектах различных методов лечения миомы матки (2007, добавлено 2016)

Рекомендации NICE.

Лечение	Потенциальные побочные эффекты, с которыми сталкиваются некоторые женщины: Общие: 1 на 100; Реже: 1 на 1000; Редко: 1на 10000; Очень редко: 1 на 100 000.
Левоноргестрелсодержащая внутриматочная спираль [2007]	Общие: нерегулярные кровотечения, которые могут длиться в течение более 6 месяцев; проблемы, связанные с гормонами, болезненность молочных желез, акне или незначительные головные боли. Реже: аменорея. Редкие: перфорация матки во время введения.
Комбинированные оральные контрацептивы  [2007]	Общие: изменения настроения; головные боли; тошнота; задержка жидкости; набухание молочных желез. Очень редкие: тромбоз глубоких вен; инсульт; сердечные приступы.
Пероральный прогестаген  [2007]	Общие: увеличение массы тела; вздутие живота; болезненность молочных желез; головные боли; акне (Но все, как правило, незначительные и преходящие). Редкие: депрессия.
Парентеральный прогестаген  [2007]	Общие: увеличение массы тела; нерегулярные кровотечения; аменорея; предменструальный синдром (вздутие живота, задержка жидкости, болезненность молочных желез). Реже: небольшая потеря минеральной плотности костной ткани (в значительной степени восстанавливается, когда лечение прекращено).
Ulipristal ацетат [2016]	Общие: головокружение, тошнота, боли в животе, приливы, головная боль, усталость, кисты яичников, боли в груди, боль в области таза, костно-мышечные боли, угревая сыпь, увеличение веса. Очень часто: утолщение эндометрия, аменорея. Реже: головокружение, сухость во рту, запор, недержание мочи, аллопеция, сухость кожи, потливость, боли в спине, метроррагия, выделения из половых органов, отеки, астения, повышение липидов в крови. Редко: носовое кровотечение, диспепсия, метеоризм, кисты яичников, отек молочной железы
Агонисты гонадотропных рилизинг гормонов [2007]	Общие: климактерические симптомы (такие как приливы, повышенная потливость, сухость влагалища). Реже: остеопороз (потеря костной ткани), в частности, губчатых костей при использовании 6 месяцев.
Абляция эндометрия (на 2017 год в КР не применяется) [2007]	Общие: влагалищные выделения; увеличен период боли или спазмов (даже при отсутствии дальнейшего кровотечения); необходимость в дополнительной операции. Реже: инфекция. Редкие: перфорация (но очень редко с техникой второго поколения).
Эмболизация маточных артерий [2007]	Общие: постоянные выделения из влагалища; синдром после эмболизации: - Боль, тошнота, рвота и лихорадка (не включая госпитализацию). Реже: необходимость дополнительной операции; климакс, особенно у женщин старше 45 лет; гематома. Редкие: кровоизлияние; некроз; инфекция, сепсис.
Миомэктомия [2007]	Реже: спайки (что может привести к боли и / или нарушенная рождаемости); необходимость дополнительной операции; рецидив миомы; перфорация (при гистероскопии); инфекционные осложнения. Редкие: кровоизлияния, гематомы
Гистерэктомия [2007]	Общие: инфекция. Реже: интраоперационное кровотечение; повреждение других органов брюшной полости, таких как мочевых путей или кишечника; мочевая дисфункция - частое мочеиспускание и/или недержание мочи. Редкие: тромбоз (ТГВ и сгустков на легких). Очень редко: смерть. (Осложнения, более вероятны, когда гистерэктомия выполняется при наличии миомы.)
Удаление яичника интраоперационно во время гистерэктомии [2007]	Общие: симптомы климактерия.

 

 

Назад к списку