Клинические протоколы

Часть 2.

          ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гиперплазия эндометрия определяется как патологическая пролиферация эндометрия с увеличением железистого компонента относительно стромы.

Гиперплазия является предраковым заболеванием.

Код по МКБ 10

 N85.0 – железистая гиперплазия эндометрия (без атипии)

 N85.1 – аденоматозная гиперплазия эндометрия (атипическая)

Факторы риска

1. Ожирение (индекс массы тела более 35)
2. Гиперэстрогения
3. Поликистоз яичников
4. Гипертоническая болезнь
5. Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет)
6. Раннее менархе
7. Поздняя менопауза

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гиперплазия эндометрия делится на две группы:

1.  без цитологической атипии
2. атипичная (пересмотренная классификация ВОЗ 2014).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

1. Тяжелые маточные кровотечения - определяются как чрезмерная менструальная кровопотеря, которая препятствует физическому, социальному, эмоциональному и/или материальному качеству жизни женщины. Они могут быть отдельно или в сочетании с другими симптомами.
2. Межменструальные кровотечения
3. Нерегулярные кровотечения
4. Внеплановые кровотечения на МГТ в постменопаузе.

Функциональные исследования

• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) - признаком гиперплазии эндометрия в первую фазу цикла считается величина М-эхо более 9 мм., а во вторую фазу цикла - увеличение толщины (переднезаднего размера) М-эхо свыше 16 мм. У женщин в постменопаузальном периоде жизни толщина эндометрия в норме не превышает 5 мм.;
• Прицельная биопсия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием (при отсутствии условий для проведения биопсии необходимо произвести раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба.
• Показания к биопсии эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием эндометрия:

1. Аномальные маточные кровотечения;
2. Подозрение на патологию эндометрия по данным УЗИ.

Ограничения показаний к диагностическому выскабливанию эндометрия:

1. Подростковый возраст (за исключением жизненных показаний и рецидивирующих аномальных маточных кровотечений, не поддающихся гормональной коррекции);
2. Первый эпизод нарушений менструального цикла у женщины в возрасте до 40 лет, не входящей в группу высокого риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия;
3. Противопоказания к проведению внутриматочных вмешательств на момент обращения (в частности, острые инфекционные, воспалительные заболевания);
4. Наличие в недавнем (3-4 месяца) анамнезе сведений о диагностическом выскабливании при условии наличия морфологического заключения о состоянии эндометрия и отсутствия противорецидивной гормональной терапии (за исключением атипической гиперплазии).

ЛЕЧЕНИЕ

• Гиперплазия эндометрия без атипии

1. Местное внутриматочное введение левоноргестрел-рилизинг-внутриматочной системы. Использовать можно до 5 лет. (минимальный период использования 12 месяцев ).
2. Непрерывный пероральный прием прогестагенов норэтистерон 10-15 мг./сутки или медроксипрогестерона капронат 10-20 мг./сутки) в течение не менее 6 месяцев для женщин не желающих или которым противопоказана внутриматочная система.

Биопсию эндометрия при гиперплазии без атипии рекомендовано производить 1 раз в 6 месяцев.

При получении последовательно 2-х отрицательных результатов биопсию эндометрия рекомендовано производить 1 раз в 12 месяцев длительно (индивидуально).

Хирургическое лечение проводится женщинам, которые в дальнейшем не планируют беременность в следующих случаях:

1. Отмечается переход в гиперплазию с атипией;
2. Не происходит гистологического регресса гиперплазии, несмотря на 12 месяцев лечения;
3. Сохраняющиеся тяжелые маточные кровотечения;
4. Невозможность проведения медикаментозного лечения по различным причинам.
5. При рецидиве гиперплазии после окончания терапии;

Женщинам в постменопаузе с гиперплазией эндометрия без атипии должна быть предложена тотальная гистерэктомия с удалением яичников.

Женщинам в пременопаузе должна быть предложена сальпингоэктомия с обеих сторон. Вопрос об удалении яичников должен решаться индивидуально.

 

• Атипическая гиперплазия эндометрия

Единственным методом лечения гиперплазии эндометрия с атипией является хирургический (тотальная гистерэктомия). Предпочтителен лапароскопический доступ. Перед производством тотальной гистерэктомии женщине необходимо предложить двустороннее удаление придатков в виду высокого риска озлокачествления.

При наличии письменного отказа пациентки от хирургического лечения и ее желании сохранить фертильность необходимо исключить инвазивный злокачественный процесс в эндометрии или придатках.

Необходимо гистологическое подтверждение.

Лечение пациенток с атипической гиперплазией эндометрия, отказавшихся от оперативного лечения:

1. Местное внутриматочное введение левоноргестрел-рилизинг-внутриматочной системы. Использовать можно до 5 лет. Минимальный период использования 12 месяцев.
2. Непрерывный пероральный прием прогестагенов - норэтистерон 10-15 мг./сутки или медроксипрогестерон 10-20 мг./сутки) в течение 6 месяцев для женщин, не желающих или которым противопоказана внутриматочная спираль.

После проведения лечения в случае, когда фертильность женщине больше не нужна должно быть снова предложено хирургическое лечение.

Женщинам, отказавшимся от оперативного лечения, биопсию эндометрия следует проводить 1 раз в 3 месяца до получения последовательно 2-х отрицательных результатов.

Затем биопсия должна выполняться 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 12 месяцев длительно (индивидуально).

Выявленные полипы эндометрия подлежат хирургическому удалению с последующим гистологическим исследованием.

 

Назад к списку