Клинические протоколы

Часть 3.

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

Определение

Аномальные маточные кровотечения подросткового периода - это кровотечения из матки, несоответствующие параметрам нормальной регулярной менструации, вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 19 лет включительно.

Код по МКБ 10 – N 92.2 Обильные кровотечения в начале менструального периода. Пубертатная меноррагия. Пубертатные кровотечения.

Классификация

Используемая в данном протоколе классификация маточных кровотечений PALM–COEIN была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

9 категорий кровотечений по первым буквам аббревиатуры обозначают:

Связанные с визуально выявленными структурными изменениями:

• Р (polyp) – полип
• А (adenomyosis) – аденомиоз
• L (leiomyoma) – лейомиома
• M (malignancy and hyperplasia) - озлокачествление

Не связанные со структурными изменениями:

• С (coagulopathy) – коагулопатия
• О (ovulatory disfunction) – овуляторная дисфункция
• Е (endometrial) – эндометриальная категория
• I (iatrogenic) – ятрогенная категория
• N (not yet classified) – не поддающаяся классификации.

 

Аномальные маточные кровотечения (АМК) могут быть острыми, хроническими и межменструальными:

• Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.
• Хроническое АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
• Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации.

 

ФАКТОРЫ РИСКА 

1. Стрессовые состояния (неблагоприятная обстановка в семье, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия);
2. Острые и хронические инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, паротит, хронический тонзиллит);
3. Гипо- и авитаминозы;
4. Нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Этиопатогенез

Согласно классификации FIGO в большинстве случаев причины соответствуют категории не связанных со структурными изменениями О (ovulatory disfunction) – овуляторная дисфункция.

Менструальный цикл подростков часто бывает нерегулярным впервые годы после менархе. В большинстве случаев тяжелое менструальное кровотечение может быть вызвано ановуляторным циклом, что связано с незрелостью гипаталамо- гипофизарно- яичниковой системы и приводит к гиперплазии эндометрия.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Возраст менархе, последняя менструация, менструальный цикл, его длительность, боли во время менструаций, носовые кровотечения, вялость, головные боли, использование прокладок super.

Осмотр

Выделения из молочных желез (галакторея), бледность кожных покровов, признаки избытка андрогенов (гирсутизм, акне), кровоподтеки

Функционально-лабораторные исследования

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения органических изменений, таких как миома матки, полипы эндометрия, опухоли яичников.
• Развернутый анализ крови;
• Гемостазиограмма (при возможности);
• Уровень тиреоидных гормонов (при возможности);
• Тест на беременность.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия состоит из двух компонентов:

1. Остановка острого АМК (гемостаз)
2. Профилактика хронического АМК.

Гемостаз может быть негормональным и гормональным

Негормональный гемостаз:

1. Если имеются признаки анемии - препараты железа;
2. Нестероидные противовоспалительные препараты - напроксен, аэртал, мефенамовая кислота, ибупрофен (при отсутствии противопоказаний). Необходимо принимать 3-5 дней. Если принимать регулярно в течение 24 часов от начала менструации кровотечение может уменьшиться на 30 %;
3. Транексамовая кислота (1 г. каждые 6 часов) может уменьшить кровотечение на 50 %. Необходимо принимать 3-5 дней.

Гормональный гемостаз (наиболее часто применяемый):

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут уменьшать кровотечение на 50 %. Рекомендовано применять препараты, имеющие в своем составе этинилэстрадиола 30 мкг. и левоноргестрела 150 мкг.
2. Препараты прогестерона при непереносимости или противопоказаниях к КОКам (норэтистерон 5 мг. или медроксипрогестерон 10 мг.). При обильных кровотечениях 5-10 мг в течение 21 дня. Профилактическое лечение 7-10 дней в месяц.

Препараты КОК рекомендовано принимать:

• максимальная суточная доза до 6 таблеток при продолжающимся кровотечении. Затем дозу снижают по 1 таблетке в день, исключая последовательно по 1 первой таблетке и доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают 15-18 дней так, чтобы курс составил 21 день.

 

Показания к госпитализации:

1. Нет эффекта от гемостатической терапии в амбулаторных условиях;
2. Анемия тяжелой степени (Нв < 70 г/л)  на фоне длительного кровотечения;
3. Рецидивирующее кровотечение в отсутствие органических заболеваний матки.

Хирургический гемостаз применяется только с согласия родителей и пациентки при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20 %, а также отсутствии эффекта от гормональной терапии. Проводится раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

Для первичного и вторичного уровней оказания медицинской помощи!

При поступлении девочки-подростка с тяжелой степенью анемии и интенсивным кровотечением на I и II уровень оказания медицинской помощи следует назначить гемостаз и только после этого направить больную на III уровень.

Профилактика хронического маточного кровотечения.

Всем пациенткам (девочкам-подросткам) с аномальными маточными кровотечениями в анамнезе рекомендуется следующая схема реабилитационного периода:

1. Соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность;
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога;
3. Девочкам 10-13 лет циклическая витаминотерапия: фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день с 5-го по 12-й день менструального цикла; витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла; витамин С по 0,5 г. 3 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла. Циклическую терапию следует проводить минимум в течение 3 менструальных циклов;
4. После остановки кровотечения для регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов кровотечения   назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты, имеющие в своем составе этинилэстрадиол 30 мкг. и левоноргестрел 150 мкг. не менее 3 менструальных циклов по 1 таблетке на ночь в циклическом режиме по схеме.
5. При индивидуальной непереносимости КОКов можно назначить гестагены (норэтистерон, дидрогестерон) на 3-6 месяцев.

 

Назад к списку